目的  探究经验性抗生素治疗（EAT）对急性结石性胆囊炎（ACC）患者并发症和死亡的影响。

方法  回顾性收集2016年1月至2022年1月中国人民解放军空军第九八六医院普外科就诊的ACC患者病历资料。根据抗生素的使用情况，将ACC患者分为充分EAT（AEAT）组和不充分EAT（IEAT）组。观察并分析两组ACC患者并发症发生率和30 d住院死亡率。

结果  研究共纳入504例ACC患者，337例（66.87%）ACC患者被纳入AEAT组，167例（33.13%）ACC患者被纳入IEAT组。多因素Logistic回归分析显示，AEAT是总并发症[OR=0.625，95%CI（0.419, 0.932），P=0.021]和感染并发症[OR=0.512，95%CI（0.33, 0.791），P=0.003]的保护因素。多因素COX风险比例回归分析显示，AEAT是ACC患者30 d死亡风险的保护因素[HR=0.238，95%CI（0.070, 0.810），P=0.022]。

结 论  AEAT可降低ACC患者并发症发生率和死亡率。

急性胆囊炎（acute cholecystitis, AC）是一种常见的外科急腹症，大多由胆囊结石阻塞胆囊管所致，是急诊外科就诊常见原因之一。流行病学研究显示，AC的发病率呈逐年上升的趋势，且约80%的患者为急性结石性胆囊炎（acute calculous cholecystitis, ACC）[1]。目前，腹腔镜胆囊切除术是轻度或中度胆囊炎患者的首选治疗方式[2-3]。然而，对于重症患者而言，治疗选择的差异较大，有胆囊造口术和抗生素治疗。然而，经验性抗生素治疗（empiric antibiotic treatment, EAT）是重症患者治疗选择的核心内容[4-5]。

既往研究显示，充分EAT（adequate empiric antibiotic treatment, AEAT）可改善腹部感染患者的临床结局，促进预后[5]。Membrilla-Fernández等[6]进一步证实，AEAT可改善继发性腹膜炎患者的预后，降低发病率和死亡率。目前国内外研究缺乏EAT对ACC患者预后影响的数据，仅有少数研究分析了ACC微生物学、EAT和临床结局之间的关系。Coccolini[7] 和Suh等[8]描述了AC患者的耐药模式，并证实EAT在轻度或中度AC中的临床应用价值。然而，上述研究存在一定的局限性，并不能明确EAT不足和不良临床结局之间的关系。此外，Miguel-Palacio等[9]最新一项研究显示，培养阳性的ACC患者并发症和死亡风险更高，EAT可改善ACC患者的临床预后，特别是重症患者。另一项研究显示，慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease, COPD）、痴呆、年龄＞80岁和术前使用血管活性胺是ACC患者死亡的独立危险因素[10]。

EAT对ACC患者临床结局的关系尚不明确，现有研究证据缺乏一定的可靠性，有必要深入探究EAT对ACC患者临床结局的影响。因此，本研究基于中国人民解放军空军第九八六医院普通外科就诊的ACC患者，探究EAT对ACC患者临床预后的影响，以期为ACC的合理治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 研究对象

本研究回顾性收集2016年1月至2022年1月中国人民解放军空军第九八六医院普通外科就诊的ACC患者病历资料。纳入标准：①经临床或病理诊断为ACC者[10-11]；②年龄≥18岁；③病原学培养结果阳性。排除标准：①术后胆囊炎、急性胆管炎、急性胰腺炎、无结石性胆囊炎、胆囊癌等患者；②存在抗生素治疗禁忌症者；③缺乏细菌培养结果；④临床资料不完整。本研究经中国人民解放军空军第九八六医院医学伦理委员会批准（批件号：2023-012）。

1.2 方法

根据抗生素治疗情况，将患者分为AEAT组和不充分EAT组（insufficient empiric antibiotic treatment, IEAT）。参考Miguel-Palacio等[9]研究，对AEAT和IEAT定义如下：AEAT：①入院24 h内至少给予1次静脉注射抗生素药物治疗；②当ACC患者样本中分离的所有细菌对接受的经验性抗生素敏感。IEAT：当ACC患者样本中分离的细菌对接受的经验性抗生素具有中等敏感性或耐药或≥1耐药细菌或对抗生素中等敏感。

通过电子病例系统回顾性收集人口学特征（性别和年龄）、基础病史（COPD、高血压病和糖尿病）、治疗方式、东京指南分级和临床结局（是否发生并发症、是否死亡和死亡时间）。

抗生素主要使用头孢噻肟联合甲硝唑或哌拉西林-他唑巴坦。对于有严重感染和不良预后危险因素的患者，需要碳青霉烯类经验治疗，联用或不联用利奈唑胺或抗真菌药物。大部分ACC患者接受手术治疗，其手术方式为腹腔镜胆囊切除术或开腹胆囊切除术。少数患者接受非手术治疗，其治疗方式为超声引导下胆囊造口术或单独抗生素治疗。

培养物主要来源：①术中培养物取自腹膜内胆汁和胆囊内胆汁；②血液培养物均来自外周血和（或）中心静脉导管。

1.3 结局指标

研究的主要终点为ACC患者30 d生存期和死亡率。30 d生存期定义为从诊断ACC开始或入院30 d内因任何原因导致的死亡时间。30 d死亡率定义为从诊断ACC开始或入院30 d内任何原因引起的死亡人数占总人数的百分比。研究的次要研究结局是住院期间并发症发生情况，包括总并发症（total complications, TC）发生率、感染性并发症（infection complications, IC）发生率、手术部位感染并发症（surgical site infection complications, SSIC）发生率、严重并发症（severe complications, SC）发生率。并发症严重程度采用Clavien-Dindo分级标准评估，其中严重并发症被定义为Clavien-Dindo分级＞IIIa[12]。

1.4 统计分析

研究采用SPSS 23.0软件行数据处理及统计学分析。符合正态分布的计量资料以x±s表示，组间比较行独立样本t检验；计数资料以n（%）表示，行卡方检验。采用Logistic回归探讨ACC患者并发症与EAT的关系。采用COX风险比例回归分析ACC患者死亡与EAT之间的关系。采用Kaplan-Meier曲线分析EAT与ACC患者住院30 d死亡的关系，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料

研究共纳入504例ACC患者。AEAT组337例（66.87%），IEAT组167例（33.13%）。AEAT组和IEAT组在年龄（P=0.365）、性别（P=0.765）、COPD（P=0.352）、高血压病（P=0.167）等方面差异均无统计学意义，具体见表1。

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  表格1 AEAT组和IEAT组一般资料比较

  Table 1.Comparison of General Information between the AEAT Group and the IEAT Group

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2.2 EAT对并发症的影响

AEAT组ACC患者总并发症发生率、感染并发症发生率、手术部位感染并发症发生率和严重并发症发生率显著低于IEAT组，差异有统计学意义（P＜0.05）。而AEAT组和IEAT组在使用血管活性药物方面差异无统计学意义（P＞0.05）。具体见表2。

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  表格2 AEAT组和IEAT组的并发症发生情况[n（%）]

  Table 2.Complications in the AEAT and IEAT groups [n（%）]

  注：TC：总并发症；IC：感染并发症；SSIC：手术部位感染并发症；SC：严重并发症

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以并发症为因变量，EAT和其他变量为自变量进行了单因素和多因素Logistic回归。多因素Logistic回归结果显示，AEAT是总并发症和感染并发症的保护因素，即AEAT可有效降低总并发症发生率和感染并发症发生率。而AEAT对手术部位感染并发症和严重并发症方面未见显著影响（P＞0.05）。具体见表3。

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  表格3 EAT对ACC患者并发症的影响

  Table 3.Effect of EAT on complications in ACC patients

  注：TC：总并发症；IC：感染并发症；SSIC：手术部位感染并发症；SC：严重并发症

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2.3 EAT对ACC患者30 d死亡的影响

在30 d内，AEAT组ACC患者发生4例（1.18%）死亡，而IIEAT组ACC患者发生8例（4.79%）死亡。以死亡为因变量，EAT和其他变量为自变量进行COX风险比例回归。单因素COX风险比例回归结果表明，AEAT与ACC患者30 d死亡密切相关（P=0.021）。多因素COX风险比例回归显示，AEAT是ACC患者30 d死亡风险的保护因素[HR=0.238，95%CI（0.070，0.810），P=0.022]，即AEAT可降低ACC患者30 d死亡率。Kaplan-Meier曲线分析显示，AEAT组ACC患者的30 d总体生存率明显高于IEAT组总体生存率，差异具有统计学意义（P=0.012）。具体见图1。

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  图1 AEAT组和IEAT组总生存率的比较

  Figure 1.Comparison of overall survival rates between the AEAT group and the IEAT group

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3 讨论

细菌感染是ACC的致病因素之一，EAT对AC患者治疗至关重要。然而，关于EAT对ACC患者预后的影响存在一定争议，目前，国内探讨EAT对ACC患者预后的影响相关研究较少，有必要进一步研究以明确EAT对ACC患者的预后影响。本研究共纳入504例ACC患者，约33.13%（167例）的ACC患者未接受AEAT，该数据与既往的研究一致[7-9,13-14]。

van Braak等[15]研究显示，术前无抗生素组AC患者比接受EAT患者的临床结局更差，即较高的并发症发生率，特别是感染并发症。然而，Miguel-Palacio等[9]研究表明，AEAT并未降低ACC患者并发症发生率（包括总并发症、感染并发症、手术部位感染并发症和严重并发症）。其可能原因是Miguel-Palacio等[9]研究的样本量（283例）较少，降低了统计分析过程中的检验效能。Suh等[8]发现AEAT可降低ACC患者的死亡率，然而其研究存在明显的局限性。首先，研究人群仅包括轻度或中度AC，排除了严重AC（TG III）患者；此外，研究人群还包括无结石性胆囊炎患者，进一步增加了研究结论的异质性。因此，AEAT与AC患者之间的临床结局关系有待进一步明确。Miguel-Palacio等[9]研究改进了研究方案，其研究表明AEAT可降低ACC患者的死亡率，与本研究结果大致相符。本研究结果显示，AEAT组和IEAT组在总并发症发生率、感染并发症发生率、手术部分感染并发症和严重并发症发生率之间存在显著差异。多因素分析进一步表明，AEAT可降低ACC患者总并发症和感染并发症发生率，该结论与既往研究大致相符[15]。

综上所述，AEAT可降低ACC患者的并发症发生率和死亡率。然而，本研究也存在一定的局限性。第一，本研究是一个回顾性的研究，在样本人群的选择上可能存在一定的选择偏倚。第二，并未探讨EAT对病原学阴性的ACC患者的预后影响。第三，未探讨抗生素使用时间（术前或术后）对患者预后的影响。上述局限性可能限制了本研究结论的推广使用。因此，仍需大样本、多中心的前瞻性研究进一步证实EAT对ACC患者的预后影响。

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