目的  探究妇科肿瘤住院费用变动的主要类别和变化方向，为有效控制住院费用、完善医保基金支付方案提供对策和建议。

方法  收集2020年1月至2022年12 月在湖州市中心医院出院的患者费用信息，采用结构变动度及灰色关联的疾病诊断相关分组（DRG）付费方式进行分析，并观察其相互关联程度。

结果  2020至2022年2  138例妇科肿瘤患者次均住院费用呈下降趋势。患者住院费用结构显示，手术费、检验费占比较高，护理费、治疗费占比较低。患者住院结构变化显示，材料费逐渐降低，操作费、床位费、病理费、护理费逐渐升高，诊疗费、药品费、放射费、检验费、治疗费、手术费、其他费用先降后升。在2020至2022年妇科肿瘤住院费用中，与住院费用关联最大的为手术费、药品费、检验费，关联最小的为床位费、护理费、治疗费，其患者住院费用占比排序基本与关联度保持一致。2020至2022年妇科肿瘤住院费用结构变动度为13.67%，其中2020年至2021年结构变动度为14.61%，2021至2022年结构变动度为10.77%。结构变动方向显示，2020至2022操作费、床位费、病理费、护理费为正向变动，其中手术费变动较大。2020至2022年妇科肿瘤住院费用结构变动贡献率最大的为手术费，占比37.29%，其次为检验费，占比13.08%。不同时间段，各类费用对次均住院费用的结构变动贡献率不同，2020至2021年住院费用结构变动贡献率最大的为手术费，占比33.05%，其次为药品费，占比12.05%，2021至2022年住院费用结构变动贡献率最大的为手术费，占比48.00%，其次为药品费，占比16.85%。相关性分析显示，患者的住院费用与医保类型、住院天数有关（P＜0.05）。

结论  妇科肿瘤患者的次均住院费用得到有效控制，其临床住院费用逐渐合理化，但材料费、手术费仍对患者的住院费用影响较大，表明临床医务人员的劳动价值费用增加较少，DRG付费可使临床医疗费用得到一定的控制，后续仍需进一步优化，完善配套政策，提升医务人员的技术价值，并加强对医用耗材的管理。

随着临床医疗体制改革的不断推进，仪器设备开展的检验项目价格降低，临床医务人员的劳动价值升高，且医疗机构医用耗材价格不断下降，使临床医疗服务得到改善，综合监管能力提高 [1-2]。临床妇科肿瘤种类较多，且具有较高的死亡率，消耗医疗资源较多，且妇科肿瘤患者住院费用差别较大，可加重患者负担，影响患者健康 [3]。2020年1月，我院启动疾病诊断相关分组（diagnosis-related groups，DRG）付费工作，患者在参保地的住院费用采用DRG支付。该方式根据疾病诊断、治疗、并发症等因素进行组合分类，可使医疗机构管理质量升高，并加强医疗成本的控制，使患者医疗费用降低，在医院综合改革中具有重要作用[4-5]。临床对于该类病种费用的研究较少，缺乏合理的参照体系。基于此，本文对妇科肿瘤患者住院费用进行分析，纳入2020年1月至2022年12月的妇科肿瘤患者，且将住院时间低于6 d且非医嘱离院的患者排除，了解其构成变化，分析DRG付费改革的实施效果，为临床住院费用DRG付费改革的推动提供参考。

1 资料与方法

1.1 资料来源

本研究按照国际疾病分类（ICD-10）标准，选择2020年1月至2022年12月于湖州市中心医院出院的妇科肿瘤患者为研究对象，以均费的0.5倍和3倍为界线，剔除费用异常病例后，纳入有效病例2  138例。根据临床分析情况，将住院费用共分为12类，其中包括诊疗费、操作费、床位费、药品费、放射费、检验费、病理费、治疗费、手术费、护理费、材料费、其他费用。

1.2 方法

1.2.1 灰色关联分析

计算步骤主要包括4个部分：①确定参考数列（X₀）和比较数列[X_i（r）]。参考数列为患者的住院费用，比较数列为其他各类费用，r=1~3，i=1~12，为2020至2022年3个年份、12类费用。下文i、r取值与此处相同。

②计算差序数列[△i（r）]。直接计算参考数列与比较数列间绝对值的差值，形成差序数列，计算公式为△i（r）=|X_i（r）-X₀（r）|。

③计算关联数列[§（r）]。关联数列是参考数列与比较数列在各个时间点的关联程度，计算公式为§（r）=（△min+0.5△max）/（△i（r）+0.5△max）。

④计算关联度（γ_i）。关联度表示各类费用对次均住院费用的影响程度。计算公式为γ_i=1/n∑ⁿ_r=§（r）（n=3）。

1.2.2 结构变动分析

结构变动分析主要指标为结构变动值（value of structure variation，VSV）、结构变动度（degree of structure variation，DSV）、结构变动贡献率（contribution rate of structural changes，CSV）。VSV可评判各类费用占比变动程度和变动方向，VSV=X_i1-X_i0，0是初期，1是末期，结构变动值符号可对各费用项目的变动方向进行反映，正号为末期比初期增加，负号为减少。DSV可判断整体费用综合变动情况，DSV=∑|X_i1-X_i0|，DSV越大，表明结构变动程度大。CSV可对各类费用构成比变动对总费用结构变动的影响进行反映，CSV=|X_i1-X_i0|/DSV×100%。

2 结果

2.1 一般情况

研究共纳入出院患者2 138例，包括2020年650例，2021年705例，2022年783例。纳入患者年龄、医保类型、住院天数等信息见表1。

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  表格1 一般资料

  Table 1.General information

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2.2 年均住院费用及构成

2020至2022年2 138例妇科肿瘤患者年均住院费用呈下降趋势。患者住院费用结构显示，手术费、检验费占比较高，护理费、治疗费占比较低。患者住院结构变化显示，材料费逐渐降低，操作费、床位费、病理费、护理费逐渐升高，诊疗费、药品费、放射费、检验费、治疗费、手术费、其他费用先降后升。具体见表2。

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  表格2 2020至2022年妇科肿瘤患者年均住院费用及构成

  Table 2.Annual hospitalization expenses and composition of gynecological tumor patients from 2020 to 2022

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2.2 灰色关联分析

在2020至2022年妇科肿瘤住院费用中，与住院费用关联最大的为手术费、药品费、检验费，关联最小的为床位费、护理费、治疗费，其患者住院费用占比排序基本与关联度保持一致。具体见表3。

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  表格3 2020至2022年妇科肿瘤患者次均住院费用灰色关联分析

  Table 3.Gray correlation analysis of gynecologic tumors from 2020 to 2022

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2.3 结构变动度分析

2020至2022年妇科肿瘤住院费用结构变动度为13.67%，其中2020至2021年结构变动度为14.61%，2021至2022年结构变动度为10.77%。结构变动方向显示，2020至2022操作费、床位费、病理费、护理费为正向变动，其中手术费变动较大。具体见表4。

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  表格4 2020至2022年妇科肿瘤患者次均住院费用结构变动指标

  Table 4.Index of structural changes in gynecological cancer patients from 2020 to 2022

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2.4 住院费用结构变动的贡献率

2020至2022年妇科肿瘤住院费用结构变动贡献率最大的为手术费，占比37.29%，其次为检验费，占比13.08%。不同时间段，各类费用对次均住院费用的结构变动贡献率不同，2020至2021年住院费用结构变动贡献率最大为手术费，占比33.05%，其次为药品费，占比12.05%；2021至2022年住院费用结构变动贡献率最大为手术费，占比48.00%，其次为药品费，占比16.85%。具体见表5。

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  表格5 2020至2022年妇科肿瘤患者次均住院费用结构变动贡献率（%）

  Table 5.Contribution rate of the average hospitalization cost structure changes of gynecologic cancer patients from 2020 to 2022 (%)

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2.5 一般资料与住院费用的相关性

Spearman相关系数模型分析显示，患者的住院费用与医保类型、住院天数有关（P ＜0.05），见表6。

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  表格6 一般资料与住院费用的相关性

  Table 6.Correlation of the general information and hospitalization costs

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3 讨论

我国医疗改革重点为控制医院医疗费用的不合理增长，我院进行DRG付费改革前期，将DRG关键指标纳入绩效考核方案，使医务人员提前使用，转变相关观念，使临床成本意识不断提高，对医院在改革初期即实现住院次均医疗费用的下降具有关键作用。在临床医疗负担研究中，主要目标为降低患者住院次均费用[6]。临床通过灰色关联及结构变动度进行分析，灰色关联可对系统变化情况进行描述、比较，且可随着时间的变化，对因素与结果的关系进行分析研究。临床住院费用中，多项费用具有灰色特性，临床可通过灰色关联进行分析，了解患者住院费用变化的因素及与各个因素之间的关联程度。患者住院费用的关联度，可反映出各个部分与住院费用的接近程度，接近程度越大，表明临床关联度越大，随着耗材的更新迭代，物价逐渐上涨，且民众对健康重视程度的不断提升，昂贵耗材使用量逐渐升高，可使手术费用不断升高，随着DRG付费的实施，可使临床药品使用费降低，使其得到控制，避免药物过多使用，降低药品费用；检验费为正向变动，临床占比较高，表明医院应将手术费、检验费作为住院费用控制的重点，避免检查养医的现象。灰色关联的临床适用范围较广，可对结果进行直观显示。结构变动分析主要为事物内部构成变化、影响因素对总体贡献程度的动态数据处理方式。临床研究显示，DRG为控制临床医疗费用不断升高的重要工具，采用DRG付费，可控制医院成本，并促使医院进行精细化管理，使临床次均住院费用下降，控制医疗费用的不合理增长[7-9]。本文研究显示，妇科肿瘤住院患者采用DRG付费，患者临床年住院费用先降后升，表明DRG付费方式具有较好的使用效果，但患者住院时间的延长，会增加临床用药时间，使床位费、药品费、其他费用升高，导致患者住院费用增加，且患者自费进行治疗，未进行医疗报销，使花费量升高，增加住院费用。原因可能为：采用DRG付费，可加强医院的内部管理，使医院主动优化临床诊断、治疗流程，缩短患者的临床住院时间，并使患者的住院费用降低，采用DRG付费方式，可调整临床病种的结构分类，对临床重点药物与材料的使用方式进行修改，并进行目标管理制度，降低临床医疗成本[10-11]。

本文研究显示，材料费、手术费在住院费用中占比较高，且材料费逐渐降低，该结构变动度与临床改革政策相符合，诊疗费、床位费、药品费、放射费等先降后升，诊疗费升高，表明临床医务人员的劳动价值逐渐升高，医院对医务人员价值予以肯定；床位费、药品费、放射费先降后升，原因可能为：医院取消药品加成，使医疗机构出现隐形费用转移，床位费、药品费、放射费成为新的盈利增长点，采用过度医疗、诱导需求增加药品费、放射费，保持医院盈亏平衡；此外，科学技术的发展可使医院购入大型检测设备、高值医用耗材，造成放射费上涨。表明医疗改革可使耗材加成降低，但无法从根本上解决虚高医疗耗材价格，且药品费用的升高，可能与物价上涨有关，随着临床对健康重视度的逐步提高，患者多选择使用昂贵材料，故临床需关注耗材费用的管理，在保证医疗安全、治疗原则基础上，引进国产医疗耗材，使临床医疗耗材费用下降。

本研究发现，2020至2022年妇科肿瘤住院费用结构变动贡献率最大的为手术费，占比37.29%，其次为材料费，占比13.08%，是影响住院费用结构变动的主要因素。除上述费用外，其他项目费用变动不大，临床费用占比较低，表明临床医疗服务优化改革对医务人员的劳动价值影响较小。临床进行DRG付费改革时，需多个部门共同协作，以成本、收入结构变化为基础，建立完整价格调整的制度，保持顺畅的医疗服务比价关系，提升临床医务工作人员的工作价[12-14]。临床合理控制住院费用时，应完善沟通协商制度，根据实际情况解决DRG付费中不合理部分，形成良好的治理格局，提升疾病诊疗的效益，并保证临床医疗质量，促进医院的发展[15-16]。

研究显示，DRG付费下临床路径管理主要目的为控制成本、提高预期疗效，根据临床患者的疾病种类，设定标准化、程序化管理模式，可促进医院精细化管理的发展，对于住院费用改革具有重要作用[17-19]。本研究显示，患者住院费用受到医保类型、住院天数的影响。妇科肿瘤患者治疗时需较高的费用，自费患者需全部承担医疗费用，具有较大的经济负担，使家庭负担加重，故多数患者为节省开支，只使用必需药物，降低临床住院天数，以此降低临床住院费用。DRG控费效果较好，但不合理的费用结构，可导致医疗费用不合理的增长，临床进行改革时，需药监部门、医保经办机构、医疗机构、耗材监管机构共同努力，使医疗服务价值、医务人员技术价值不断提高，并对住院费用结构进行优化[20-22]。在DRG付费背景下，进行资源配置优化、强化可控成本时，应避免发生降低医疗成本导致医疗风险升高 [23]。医院进行改革时，应提升医疗技术、医疗治疗，对耗材管理、药品管理进行创新改革，使其由服务模式转变为质量效益型，提高医务人员的技术价值，并提升医疗机构的医疗技术，促使医院的发展[24-25]。

综上，2020至2022年妇科肿瘤住院费用中，诊疗费、药品费、放射费、检验费、治疗费、手术费在改革时先降后升，药品费、耗材费逐渐降低，表明在医疗改革背景下，妇科肿瘤住院费用中药品费、耗材费具有较大的下降空间，且医务人员技术价值可进一步提升。临床对于妇科肿瘤住院患者住院费用的管理需进一步提升，从多个方面采取措施，降低高值耗材的采购价格，使患者的就医负担降低。临床可制定精细化、标准化的管理方式，避免过度使用价格高的医用耗材，降低患者住院费用。

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